Step epicrisis: un exemplu de scriere

În Rusia, noțiunea de "epicriză" era familiară în secolul al XVIII-lea. Epicriza (din hotărârea greacă, decizie) este opinia medicului: despre starea de sănătate a pacientului, simptomele bolii, cauzele, diagnosticul, tratamentul prescris și rezultatele acestuia. Epicriza este un document obligatoriu de circulație a documentelor medicale de afaceri, acesta va fi discutat în acest articol, în care vor fi luate în considerare tipurile, condițiile, compoziția și modelul său.

Tipuri de epicrizare

Opinia despre rezultatele tratamentului se face atunci când pacientul sa recuperat sau a fost externat acasă pentru a fi vindecat, această epicrizare este numită - descărcare. Oferă recomandări pentru gestionarea ulterioară a pacientului. Pe pacientul decedat se compune o epicrisă post-mortem, în care se stabilește cauza morții. La anumite intervale în timpul bolii, de obicei, o dată la fiecare 10-14 zile, se formează o epicriză suplimentară, numită epicriză în scenă.

Istoricul cazului se desfășoară în fiecare zi. În a treia zi a bolii sau în cazul în care pacientul este în spital pentru mai mult de zece zile sau trebuie să transfere la un alt medic, plin de istorie caz de reper, care descrie starea pacientului, scopul măsurilor medicale de diagnosticare. Descrierea poate varia în funcție de perioada de observație în care este ocupată, de severitatea bolii pacientului, indiferent dacă a fost stabilit sau nu un diagnostic.

condiţii

• În cazul în care diagnosticul nu este făcut, atunci în episcopie se discută presupusul diagnostic, măsurile de diagnosticare pentru ao confirma.
• Dacă diagnosticul este deja stabilit, atunci este descrisă stadiul bolii, prognoza acesteia. Se descriu plângerile, studiile de laborator și instrumentele pacientului.
• În viitor, epilepsia în stadiu epi descrie eficacitatea tratamentului, doza de medicamente esențiale și introducerea modificărilor în terapie. Următoarele tactici de tratament ale pacientului sunt determinate.
• În caz de boală severă, acest document este întocmit mai des, dacă este necesar.

principal

De fapt, epicrisa rezumă stadiul trecut al bolii și sugerează acțiuni ulterioare. Epicriza este o oportunitate de a face schimb de informații despre un pacient în rândul instituțiilor medicale. Monitorizarea cu strictețe a transferului pacienților cu tuberculoză, oncologie, boli psihice, boli cu transmitere sexuală, boli cardiovasculare.

exemplu

Acesta este modul în care epicriza este ocupată - un exemplu de scriere.

20.03.11. Pacientul CDA, de 6 ani, locul de reședință a fost diagnosticat cu ciroză hepatică. A fost trimis la departamentul de gastroenterologice al OTSC Moscova, în cazul în care diagnosticul nu a fost confirmată, transformarea venei porte, a fost găsit splenomegalie. El a fost transferat Ministerului Agriculturii nr. 2 al CSTO pentru examinare și tratament suplimentar. Am intrat în departament la 05.03.11. Stare de severitate moderată. Activ, ficatul nu este palpabil, splina +6 cm. urina este normală, en. sânge - Нв - 112, un lac. - 3,4, er. - 4.2, tr. - 70, formula este normală. B x sânge - toți indicatorii sunt normali. UZGD: ficat, fără modificări structurale semnificative, peretii bazinului portal dens 108h60 mm, proliferarea țesutului conjunctiv, pancreas: 16h15h18 mm, splina este mărită, 124h46 mm. Transformarea venei portalului. EGD: în c și n 3 3 4 venele esofagiene determinate: 3,3,5,6 mm cianogene tensionată, cu noduri multiple, cu trecerea la un set de stomac. Concluzie: gradul IV. Gastro. CT angiografie: vena mezenterică superioară de 8 mm, extinderea canalelor biliare intrahepatice la 5 și 10 mm. Diagnosticul este confirmat.

16.03.11g. Operația "Revizuirea ramurii stângi a venei portale a fost efectuată. Formarea anastomozei spleno-renale una lângă cealaltă. Bandajul venei gonadale stângi. " Perioada postoperatorie a fost complicată de pneumonia din stânga dreaptă. Sa efectuat terapia cu antibiotice, perfuzie. Control P / o (ziua a 3-a): An. urina - norma, sânge: HB-118, cana de udare. - 7,6, er. - 4,4, tr. - 160, formula este normală. D x sânge: proteine ​​- 62 g / l (normal 60) 35 Albumină (rată de 35 g / l), bilirubină 18,9 (norma 14 micromol / litru), ALT - 63 (rata de până la 45 UI / l), alți indicatori sunt normali.

Se planifică eliminarea cusăturilor în a 9-a zi după operație, pentru a face FEG. Cu dinamica pozitivă, pregătiți pentru evacuare.

Epicrisis (exemplu de mai sus) pacient dispensar

Acesta a fost un exemplu de epicrisă etapică a unui pacient care se află într-un spital. Dar există încă o epicriză în stadiu a unui pacient dispensar. Această epicrisă este necesară pentru a monitoriza eficacitatea examinării medicale. Examinarea medicală este necesară pentru întărirea sănătății populației, sporind eficiența acesteia. Examenul clinic sa fie ca persoane sănătoase: femeile gravide, copii, studenți, angajați ai companiilor cu condiții de muncă periculoase, persoanele aflate în strânsă legătură cu populația (muncitorii din industria alimentară, lucratorii din domeniul sanatatii, etc.), precum și care suferă de orice boală.

Etapele examinării clinice

• Examenul medical include 3 etape.
• Efectuați examene preventive obligatorii la întreprinderi sau examene dispensare (copii, studenți) pentru a evalua starea de sănătate, pentru a identifica cât mai curând posibil orice proces patologic.
• Ei monitorizează în mod constant persoanele luate pentru înregistrarea dispensarului. Durata observării depinde de natura bolii și variază de la o lună până la sfârșitul vieții pacientului.
• Analiza muncii dispensare. La sfârșitul fiecărui an, medicul curant îndeplinește epicritatea stadiului pe pacientul dispensar. Ea este făcută în două exemplare: una înăuntru cardul de ambulatoriu pacientul și altul - într-un formular special, care este dat biroului de statistică pentru prelucrarea centralizată a datelor de examinare medicală, unde este evaluată eficiența acestuia.

șablon

Aceasta ar trebui să fie epicriza în scenă: un șablon în care elemente precum:

• Prenume, nume, patronim, data nașterii, câți ani întregi, locul de reședință.
• Efectuarea diagnosticului motivat.
• Reclamațiile pacientului.
• Anamneza bolii.
• Starea inițială a pacientului.
• Studii de laborator și alte studii.
• Consultări cu specialiști.
• Ce tratament a fost efectuat. Dacă boala a fost împiedicată. Dacă s-au efectuat operații, se descrie cursul operației, mai degrabă decât anestezia, evoluția bolii. Modul în care starea de sănătate a pacientului sa schimbat, numărul de exacerbări a scăzut sau a crescut, cum sa schimbat numărul de zile de incapacitate de muncă.
• Evaluarea bunăstării (îmbunătățire, deteriorare, fără schimbare) se realizează.

Epicriza este dată spre semnare șefului departamentului de ambulatoriu.

concluzie

Toți copiii trebuie să fie examinați de un medic în fiecare an, iar în 1 an, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 și 17 ani se efectuează un examen medical aprofundat. La vârsta de 18 ani, o epicrisă de scenă este compusă atunci când un bărbat adult este transferat de la un policlinic pentru copii la un adult.

Astfel, o epicrisă de scenă este compilată pentru fiecare persoană, începând cu nașterea sa și este un document obligatoriu al oricărei persoane, în medicină el este egalat cu un pașaport. Ea examinează istoricul bolilor cu care pacientul caută ajutor medical.

Merită să spunem că epicriza este numită "carte" în popor, era numele pe care toți l-au confruntat.