Menținerea dosarelor medicale și a înregistrărilor: reguli și cerințe

Fac medici contabilitate și documentație de raportare

Informații generale

Dosarele medicale trebuie înțelese ca un sistem de formulare necompletate. Acestea sunt destinate înregistrării rezultatelor măsurilor de diagnostic, terapeutic, sanitar-igienic, preventiv și de altă natură. Dosare medicale Este, de asemenea, utilizat în analiza și sinteza informațiilor.

formă

Ordonanța la nivel federal "Cu privire la menținerea înregistrărilor medicale" prevede reguli speciale pentru formularele utilizate în instituțiile medicale. Cele mai multe date sunt înregistrate în documente diferite. De exemplu, ar putea fi un istoric al cazului, un rezultat al studiului, o rețetă, o referire la un diagnostic sau o terapie și așa mai departe. Menținerea evidenței contabile medicale și a documentației de raportare implică umplerea anumitor secțiuni, întocmirea de tabele, diagrame și alte lucruri. Specialiștii ar trebui să poată completa formularele standard furnizate.

Informații de bază

Păstrarea documentației de raportare medicale efectuate în scopul de a colecta și sintetiza informațiile viitoare, cum ar fi:

• Pașaport și informații demografice. Acesta conține informații despre nume. pacient, anul și locul nașterii sale, rude, activități specifice.
• Informații despre funcția și structura instituțiilor medicale. Ele reflectă specificul activităților unei organizații. De exemplu, poate fi date cu privire la posibilitatea unei anumite instituții sau instrument de diagnosticare de laborator.
• Informații statistice și de gestionare. Ea constituie baza pentru numărarea ulterioară a statisticilor de stat, precum și a parametrilor care caracterizează activitatea medicilor, departamentelor și instituțiilor în general. Aceste date includ, de exemplu, acuratețea diagnosticului, conform Clasificatorul OMS, durata de ședere a pacientului în tratament, nivelul de eficiență de recuperare și așa mai departe pacientului.
• Indicatori planificați. Acestea includ informații privind activitățile contabile și economice ale instituțiilor.

Unificarea informațiilor

În toate instituțiile similare, menținerea listei primare set documentația medicală, care identifică tipul de document (cerere, log, și așa mai departe. D.), Formatul și calendarul de stocare a acestuia. Probele formularelor de înregistrare și regulile de completare a acestora sunt conținute în albumul aprobat de Ministerul Sănătății. Există anumite reguli pentru păstrarea înregistrărilor medicale primare. Acestea prevăd unificarea valorilor mobiliare. Formele existente de gestionare a înregistrărilor medicale fac mult mai ușor procesarea informațiilor. Aprobate de formularele standard ale Ministerului Sănătății sunt adaptate pentru analize mecanizate prin utilizarea calculatoarelor.

Menținerea dosarelor medicale și a rapoartelor: principalele sarcini

Formularele completate în conformitate cu standardele reflectă domeniul de aplicare și natura activităților instituțiilor. Menținerea înregistrărilor medicale într-o policlinică, de exemplu, este necesară pentru planificarea în continuare a activităților care vizează îmbunătățirea stării de sănătate și asistarea cetățenilor. În plus, informațiile statistice sunt furnizate autorităților de sănătate la diferite niveluri. Respectând regulile documentației medicale primare, specialiștii contribuie la formarea adecvată evaluarea eficacității activitățile instituțiilor în general.

Standarde de bază pentru umplere

Printre cele mai importante cerințe impuse documentației se numără:

• Încrederea și completitudinea înregistrărilor.
• Cunoștințe medicale.
• Autenticitatea.

Dosarele medicale sunt lucrări care au doar un scop oficial. În acest sens, ar trebui să fie disponibilă celor care o folosesc la un nivel profesional.

Cartea pacientului

Este considerat principalul document medical. Harta este stabilită pentru fiecare vizitator. Natura patologiei, frecvența și durata vizitelor, diagnosticul, terapia prescrisă nu au niciun efect asupra cerințelor privind gestionarea dosarelor medicale. De regulă, cardul este completat în fiecare vizită la medic. Specialistul face informații despre plângerile, diagnosticele, medicamentele prescrise, cursul terapiei și eficacitatea acestuia.

Specificul hărții

Normele de completare a acestui document, precum și alte valori mobiliare ale instituției medicale, sunt stabilite în ordinul special al Ministerului Sănătății din anul 2004. În special, specialiștii sunt instruiți să facă datele de pe card atât temporare, cât și permanente. Acestea din urmă includ mai multe elemente care trebuie completate. În primul rând, acestea sunt datele personale ale pacientului. De asemenea, este necesară compilarea unei tabele de diagnostice rafinate. Este pe coperta cardului. Informațiile privind dizabilitatea și alte patologii grave sunt denumite și informații permanente. În sfârșit, numărul de elemente care trebuie completate include rezultatele inspecțiilor planificate. Pentru fiecare pacient din spital, precum și pentru departamentul spitalicesc, este creată o carte separată. Un eșantion special este umplut în timpul evacuării.

Scrie epicris

Menținerea înregistrărilor medicale într-o clinică de ambulatoriu presupune nu numai colectarea de informații direct în instituția vizată de pacient. Cardul înregistrează, de asemenea, date despre tratamentul care a avut loc în afara acestuia. În acest scop, descărcare epicrisă. Dacă o persoană a fost tratată o perioadă de timp într-un spital, cardul său, firește, în această perioadă era în instituția în care se află în registru. Întrucât regulile dosarelor medicale sunt obligate să includă în ea toate informațiile referitoare la sănătatea unui cetățean, se face un extras din istoricul său medical. Epicriza de descărcare de gestiune este inserată pe hartă.

Dosarele medicale din spital

Pe lângă alte documente stabilite de Ministerul Sănătății, în această instituție este completat un formular special. Este forma 027 / y. Înlocuiește episcopia. Formularul completat 027 / y este emis direct în spital. Acest ajutor este, de asemenea, utilizat în cazurile în care este necesar să se completeze informații într-o singură carte cu informații de la altul. Astfel de situații apar în special atunci când pacientul este vizitat simultan de mai multe instituții. Deoarece dosarele medicale necesită reguli începe întotdeauna pe cardul pacientului, fără îndepărtarea în afara unui spital sau centru de sănătate, acestea sunt formate într-un astfel de caz, câteva.

Caracteristici de umplere

De fapt, epicriza de descărcare de gestiune, ca și forma 027 / y, este o scurtă istorie medicală. Se eliberează după descărcarea de gestiune din partea instituției. De fapt, documentul este numit - descărcare de gestiune. Aceasta reflectă rezultatele tratamentului. Aici ar trebui spus că acest document, în principiu, este un fel de epicriză în sensul cel mai larg al cuvântului. Aceasta din urmă acționează ca o concluzie, o anumită judecată cu privire la cauzele patologiei, procesul și natura terapiei, schimbările în starea pacientului, rezultatul tratamentului și așa mai departe.

informații

Aceste documente au propriile lor specificități. Din alte lucrări, ele diferă în directivitate și comunicare directă direct cu pacienții. Recent, datorită faptului că acestea sunt făcute pentru a transfera pacientul la prezentarea la locul cererii. În forma cea mai detaliată, ajutorul este de tip descriptiv. Cu toate acestea, în practică nu sunt atât de multe. De obicei, referințele au o formă redusă. Unul dintre cele mai izbitoare exemple este epicrisa menționată mai sus. Sau ajuta la grădiniță sau la școală.

Erori de umplere comune

Printre cele mai frecvente încălcări ale documentației din cadrul instituției se numără:

• Absența justificărilor pentru spitalizare, diagnostice clinice și preliminare.
• Deficiențe în descrierea plângerilor, examinare obiectivă, anamneză.
• Absența motivelor pentru intervenții.
• Înregistrarea incorectă a înregistrărilor medicamentelor prescrise.
• Lipsa de conștientizare a pacientului și consimțământul său voluntar de a interveni.
• Informație scăzută a epicrizelor, înregistrări ale consultanților, jurnale.
• Absența indicațiilor privind rezultatele măsurilor terapeutice.
• Neinformarea în document a momentului examinării pacientului de către un medic sau consultanți, precum și date privind desfășurarea unei proceduri chirurgicale.
• Natura formală a informațiilor, neclaritatea și neglijența umplerii, cronologia ruptă în prezentarea informațiilor. Absența semnăturii medicului curant sau șefului departamentului.
• Absența datelor privind monitorizarea dinamică a pacientului și a pacientului epicrisă epurată.

Trebuie remarcat faptul că multe documente descriptive, în special o epicriză de descărcare de gestiune sau o istorie medicală directă, necesită efort considerabil de la un specialist. Cu toate acestea, este imposibil să se facă fără procedura de umplere a acestora.

În concluzie

Legislația care reglementează sistemul de sănătate este în continuă îmbunătățire. Standardele internaționale sunt luate în considerare, sunt adoptate noi norme privind completarea și păstrarea documentelor contabile și de raportare în instituții. La nivel guvernamental, sarcina este de a oferi angajaților instrumentele cele mai eficiente pentru colectarea și sintetizarea datelor. În același timp, statul stabilește un scop de a facilita activitatea medicului, de a crea condițiile în care executarea documentelor relevante nu va interfera cu activitatea sa principală, ci va contribui la acesta. Gestionarea competentă a dosarelor medicale are astăzi cea mai importantă importanță de stat și socială.