Cardul de ambulatoriu: ce este și de ce este necesar?

Ce este un card de ambulatoriu? Răspunsul la această întrebare veți învăța din acest articol. În plus, atenția dvs. va fi furnizată cu informații despre ce se creează pentru un astfel de document, despre elementele pe care le include și așa mai departe.

Informații generale

Cardul de ambulatoriu este un document medical. În ea, medicii care tratează păstrează o evidență a terapiei prescrise și a istoricului medical al pacientului. Trebuie remarcat faptul că o astfel de carte este unul dintre documentele de bază ale pacientului care urmează tratament și examinare în ambulatoriu și ambulatoriu. Forma înregistrării medicale este aceeași pentru toți instituțiile medicale. Un astfel de document este stabilit pentru fiecare pacient la prima admitere la spital.

Harta medicală și rolul acesteia în practică

Cardul ambulatoriu, mai presus de toate, servește drept bază pentru orice acțiune juridică (dacă există). Mai mult, umplerea corectă a istoricului medical al pacientului are o valoare educațională mare pentru medic, deoarece întărește simțul responsabilității în acesta. De asemenea, trebuie remarcat faptul că acest document este foarte des folosit în cazurile de asigurare (cu pierderea sănătății persoanei asigurate).

Hartile incarcate incorect

În cazul în care dosarul medical al ambulatoriu a fost completat în mod incorect sau a fost pierdut de către registru, pacienții pot prezenta instituțiilor cereri de fond. Apropo, în unele clinici există o practică ca pierderea intenționată dosare medicale. De regulă, acest lucru se întâmplă cu rezultate clinice slabe, greșeli în numirea medicamentelor și procedurilor etc.

Unul dintre mijloacele de îmbunătățire a siguranței cardurilor de ambulatoriu este introducerea versiunilor lor electronice. Dar această metodă are două părți: datorită unor astfel de documente, este posibilă urmărirea succesivă a schimbărilor lor destul de ușor, deși cardul electronic emis nu are forță juridică.

Conținutul cardurilor

Cartea medicală a unui pacient în ambulatoriu include formulare pentru informații prompte și pe termen lung. Să luăm în considerare conținutul lor în mai multe detalii.

1. Blanks constau inserțiilor operaționale de informații formalizată pentru înregistrarea primului tratament al pacientului la medic, precum și pentru pacienții cu gripă, angină și boala respiratorie acută. În plus, ele conțin inserturi pentru vizite repetate, epicriza de reper pentru comisia consultativă. Astfel de forme sunt completate în timp ce pacientul se adresează medicului la domiciliu sau la o recepție în ambulatoriu și este lipit de rădăcina cardului.
2. Formularele conțin marca semnal de informații pe termen lung, informații privind examinările preventive, fișe de înregistrare au diagnostic și de atribuire în continuare liste de substanțe narcotice. Astfel de inserții sunt de obicei atașate la capacul cartelei.

Principiile de bază ale cartografierii

Un card de ambulatoriu este necesar pentru:

• descrierea stării pacientului, a rezultatelor terapiei, a măsurilor de diagnosticare a tratamentului și a altor informații;
• respectarea cronologiei evenimentelor care afectează adoptarea deciziilor organizaționale și clinice;
• reflectarea factorilor fizici, sociali, fiziologici și a altor factori care afectează pacientul pe tot parcursul procesului patologic;
• înțelegerea și respectarea de către medicul curant a tuturor nuanțelor juridice ale activităților sale, precum și importanța înregistrărilor medicale;
• recomandări către pacient după finalizarea examinării și terminarea tratamentului.

Cerințe privind înregistrarea cardului

Cardul de ambulatoriu trebuie să fie completat de medic în mod strict conform regulilor. El trebuie:

• completați pagina de titlu numai în conformitate cu Ordinul nr. 255 al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse din 22.11.2004;
• reflectă toate plângerile pacientului, istoricul medical, diagnosticul clinic, rezultatele examinării obiective, măsurile medicale și diagnostice, consultările repetate și informațiile privind monitorizarea pre-spitalică a pacientului;
• să înregistreze și să identifice factorii de risc care pot agrava severitatea și evoluția bolii, precum și impactul asupra rezultatelor acesteia;
• înregistrați ora și data fiecărei înregistrări;
• să furnizeze informații rezonabile și obiective care să protejeze personalul medical de posibile plângeri sau procese;
• stipulează eventualele completări și modificări cu data introducerii acestora și cu semnătura medicului;
• trimite în timp util un pacient la un examen social sau la o ședință a unei comisii medicale;
• să justifice tratamentul prescris pentru pacienții dintr-o categorie privilegiată;
• pentru pacienții cu o categorie privilegiată, prevăd eliberarea de prescripții în trei exemplare, dintre care una trebuie inserată pe carte.

Fiecare intrare este semnată numai de către medicul curant, cu o copie după numele acestuia. Nu sunt permise înregistrări care nu au nimic de-a face cu ajutorul pacientului. Toate semnele din dosarul medical trebuie luate în considerare, logice și consecvente. O atenție deosebită este acordată acelor înregistrări care au fost efectuate în cazuri complexe de diagnostic, precum și în furnizarea de asistență medicală de urgență.