Documentație medicală. Umplerea și depozitarea

K instituțiile medicale includ spitale și policlinici publice, birouri în școli și grădinițe, clinici private, case de maternitate, dispensare. Fiecare instituție este obligată să țină evidența anchetelor, măsurilor medicale, măsurilor sanitare și preventive luate. În plus, înregistrările medicale includ formularele de contabilitate și de raportare. Documentele unificate sunt fixate de Ministerul Sănătății al Federației Ruse. Dacă o anumită instituție medicală solicită o documentație medicală proprie, atunci medicul șef aprobă aceasta.

În forme unificate, este indicat tipul unui anumit document, formatul și termenii de stocare. Formularele de raportare completate trebuie să fie corecte, fiabile, la timp, cu o maximă exhaustivitate. Proiectare standardizată documentația primară pe un suport de hârtie facilitează prelucrarea ulterioară în formă electronică, contabilitate și analiză. Acest lucru, la rândul său, este important pentru planificarea activităților, analizarea activității personalului, evaluarea volumului de muncă al instituțiilor medicale, eficacitatea activităților acestora, furnizarea de date statistice autorităților de reglementare.

Documentația este păstrată în conformitate cu legea privind secret medical. Informațiile conținute în acesta nu sunt permise să fie divulgate terților în același mod în care nu este permisă transmiterea acestor documente nimănui. Desigur, într-o serie de cazuri, sunt posibile excepții:

1. La cerere, pot fi furnizate pacienților copii ale formularelor cerute, dar nu originale.
2. Cu acordul unei persoane, datele din documentele sale pot fi transferate pentru publicații, cercetare, instruire.
3. Dacă un cetățean nu poate lua o decizie datorită starea de sănătate, este permis fără consimțământul său să furnizeze informații numai în scopul tratamentului său.
4. Transferul de informații părțile terțe sunt, de asemenea, posibile în cazurile în care există pericolul unei răspândiri masive a bolilor infecțioase sau otrăvire.
5. Nu este necesară consimțământul pacientului minor pentru transferul de informații către părinții sau tutorele acestuia pentru tratament ulterior.
6. În desfășurare proces dosarele medicale pot fi transmise la cererea autorităților competente.

Condițional, toate documentele medicale pot fi împărțite în mai multe tipuri:

1. Documente care descriu starea pacientului, diagnosticarea, numirea medicală în timpul perioadei de observație într-una din instituțiile medicale. Exemplele includ "Cardul de ambulatoriu sau staționar", "Istoria nașterii", "Cardul individual al unei femei însărcinate".
2. Documente care furnizează comunicarea între diferite instituții medicale În general, ele conțin informații despre starea actuală a pacientului și despre necesitatea de a lua anumite măsuri (de exemplu, "Extras din cardul medical").
3. Documente care reflectă direct activitatea cadrelor medicale în mod direct ("Jurnalul de contabilitate de procedură", "Jurnalul Medical Records").

De asemenea, este posibilă împărțirea tuturor documentelor în funcție de instituțiile și specialiștii care le utilizează. Aceasta include, de exemplu, documentația unui terapeut de vorbire, a unui medic ginecolog, a instituțiilor medico-legale, a unei stații de ambulanță îngrijirea medicală și altele.