Sindromul Mirizzi: clasificare, diagnostic, tratament

Numele "sindromul Mirizzi" este asociat cu numele chirurgului din Argentina Mirizi, care este autorul a numeroase lucrări legate de fiziologia secreției biliare, precum și practica clinică în domeniul coleografiei intraoperatorii.

În 1948, în lucrarea sa științifică, medicul a descris semiotica radiografică a sindromului hepatic, semnele strălucitoare ale cărora erau stază de bilă și contracție a ductului biliar. A fost prezentată și o imagine a sindromului calculus, care se manifestă în apariția unei fistule între vezica biliară și coledochia hepatitei.

Contradicții existente

Nu toată lumea este familiarizat cu aceasta boala ca sindromul Mirizzi. Ce este, vom spune mai jos. Dar, mai întâi, este de remarcat faptul că până în prezent în medicina foarte concept nu este pe deplin definit. De exemplu, mulți medici cred că baza bolii este o îngustare a lumenului în conductele de ficat. Sindromul de formulare Cele mai extinse implică identificarea bolii hepatice cu stenoza duct zona sau de buzunar Hartmann calcul, care este însoțită de inflamație a vezicii biliare și se manifestă în colangita câmp sau icter.

Sindromul Mirizzi, a cărui clasificare este prezentată în acest articol, conform multor cercetători, este caracterizată nu numai de îngustarea lumenului. Procesul patologic cuprinde conducta biliară dreaptă și cea comună.

Absolut diferite interpretează sindromul de oameni de știință care cred că baza bolii este fistula veziculară coledochială. Există, de asemenea, opinii opuse asupra localizării procesului patologic. Unele articole științifice menționează locația legăturilor dintre vezica biliară și canalul general al ficatului, iar în alte lucrări de cercetare sunt citate exemple de prezență a fistulelor între vezica biliară și coledochii.

De exemplu, în clasificarea MV. Corlette, H. Bismuth (1975) prezintă fistule bilio-biliare de două tipuri în funcție de localizarea anastomozelor patologice (deasupra sau sub joncțiunea principală a ductului biliar și a canalului chistic).

Unii cercetători atribuie manifestarea bolii îngustării lumenului hepatoccholidozei și formării unei fistule de colecisto-colociclială.

O interpretare diversă a esenței sindromului face dificilă perceperea esenței sale și face mai dificilă găsirea unor metode eficiente pentru tratamentul acesteia.

Recent, este adesea posibil să se întâlnească o nouă interpretare a unei astfel de patologii ca sindromul Mirizi? Tipurile sale sunt reprezentate de două variante ale evoluției bolii:

• formă acută, în care lumenul hepatitei choledocha este îngustat;
• o formă cronică, care provoacă apariția unei fistule între coledocul hepatitei și lumenul vezicii biliare.

Descrierea clasică

Descrierea clasică a unui astfel de proces patologic ca sindromul Mirizzi, a cărui fotografie este prezentată în acest articol, include patru puncte principale:

• o poziție apropiată paralelă a canalului vezicii biliare și a canalului principal al ficatului;
• prezența unei pietre în canalul biliar o vezică sau în gât;
• procesul obstructiv al ductului hepatic, care este cauzat de un beton fix în conducta vezicii biliare și procesul inflamator din jurul acestuia;
• prezența icterului cu sau fără colangită.

Principiile de clasificare

Ce tipuri de boli sunt clasificate ca sindrom Mirizi? Clasificarea implică nivelul de distrugere a peretelui conductei principale a ficatului prin fistula vesiculară-coledochală (Csendes):

• Tipul - comprimarea canalului comun al ficatului cu o piatră a gâtului vezicii biliare sau a canalului său.
• Tipul II - prezența unei fistule vezicule-holedocheale, ocupând mai puțin de 1/3 din circumferința canalului comun al ficatului;
• Tipul III - prezența unei fistule veziculo-coleleoice, care ocupă 2/3 din circumferința canalului hepatic;
• Tipul IV - prezența unei fistule veziculo-coleleoice, care ocupă complet circumferința canalului hepatic, în timp ce peretele ductului este supus unei distrugeri complete.

Cauzele sindromului

Principalele motive pentru dezvoltarea unei astfel de boli ca sindromul Mirizi sunt:

• comprimarea lumenului conductei biliare din exterior, provocată de colecistită acută calculată;
• prezența unei stricturi a ductului biliar, situată în afara regiunii ficatului;
• formarea perforației de hepatoide choledochia în prezența stricturii;
• dezvoltarea fistulei vezicule-holedococice cu eliminarea paralelă a stricturii.

În funcție de structura căilor biliare, mărimea și greutatea pietrelor, precum și metodele de proces de tratare poate fi suspendat în oricare din etapele de mai sus, dar transformarea de la comprimare ușoară a canalului biliar in fistulă vezico holedohealny pot fi observate numai la boala gallstone.

Compresia canalului biliar se degenerează în strictura, dacă intervenția chirurgicală este amânată, iar boala dobândește o formă cronică, în care perioada de remisiune este înlocuită de exacerbare. La sfarsitul timpului, peretii vezicii biliare si hepatitei colesteme incep sa atinga, provocata de o piatra mare in buzunarul Hartmann. Sub presiunea greutății sale, starea trofismului se înrăutățește, există un decubit al peretelui vezicii biliare și al ductului. Apoi, se formează o fistula vesicoureterală.

Printr-un astfel de mesaj patologic de la vezica biliară la lumenul hepatitei choledocha obțineți pietrele. Fistula crește în diametru prin reducerea țesutului în zona de comprimare. Ca urmare, se elimină îngustarea părții proximale a coledocului hepatitei, vezica biliară scade în dimensiune, gâtul, buzunarul lui Hartman și cea mai mare parte a corpului dispar. Ca rezultat, vezica biliară devine ca o formație diverticuloidă, care are o comunicare cu lumenul canalului extrahepatic al bilei cu ajutorul unei suturi largi. De regulă, tubul vezicii urinare este absent.

simptomatologia

Cum se manifestă sindromul Mirizzi? Simptomele sunt caracteristice colecistitei, care apare în formă acută sau cronică, odată cu dezvoltarea formei mecanice de icter. Numărul copleșitor de pacienți din istoricul bolii a observat colelitiază existentă, cu atacuri frecvente, urmate de perioade de formă mecanică de icter. Despre datele științifice, cele mai vii și adesea manifestate simptome sunt senzații de durere în regiunea abdominală superioară dreaptă. Durerea și icterul deranjează în 60-100% din cazuri.

Cel mai adesea apare icter în prezența unei fistule vezicle-colecistene.
Cu colangita, se observă febră. Uneori, durerea în hipocondru, intoxicația, dezvoltarea pancreatitei (acționează ca o stratificare a bolii comune) deranjează. În sânge, concentrațiile de bilirubină, ALT, AST și fosfatază alcalină cresc.

Cine este mai probabil să fie găsit?

Sindromul Mirizzi apare la 0,1% dintre pacienții cu colelită. În intervenția chirurgicală se observă 0,7-2,5% dintre pacienți. Atât bărbații cât și femeile din toate rasele și națiunile sunt afectate. La bătrâni, boala este mult mai frecventă.

Metode de diagnosticare

Care este complexitatea tratării unei astfel de patologii ca sindromul Mirizzi? Diagnosticul și tactica chirurgicală nu sunt pe deplin determinate.

În medicina modernă, nu există reguli general acceptate pentru efectuarea de proceduri de diagnosticare. În ciuda progreselor înregistrate în domeniul imagisticii medicale diferite boli, operațiunea de diagnostic este configurat cu dificultate. Aceasta funcționează aproximativ 20% din cazuri. Doar câțiva cercetători au observat că ultrasunete a bolii înainte de operație atinge obiectivul precis de 67,1% din cazuri, RMN - în 94,4%, cu ultrasunete intraductală - la 97%, iar Cholangiopancreatography endoscopica retrograda - 100%.

Toate acestea sugerează că metodele moderne de diagnostic instrumental nu oferă întotdeauna ocazia de a identifica sindromul Mirrizi în perioada anterioară operației.

Cel mai adesea, cu examinarea cu ultrasunete, apar următoarele simptome:

• extinderea canalului din interiorul ficatului, precum și a părții sale proximale, situată în paralel cu conducta comună neexpandată a vezicii biliare;
• prezența vezicii biliare într-o stare stricată.

indicatori sindrom CT Mirizzi coincid cu caracteristicile detectate de ultrasunete. Desi CT nu poate furniza informații suplimentare importante pentru o metoda cu ultrasunete, rolul său în determinarea prezenței cancerului în conductele proximale ale vezicii biliare este destul de mare, ceea ce este important în sindromul Mirrizi diferențiere cu prezența cancerului.

Imagistica prin rezonanta magnetica, endoscopie si metode de diagnostic Cholangiopancreatography retrograda (ERPHG) sunt echivalente în ceea ce privește identificarea și fistule strictura holetsistoholedohealnogo. Fotografiile în modul T1 și T2 poate fi mai mare precizie distinge inflamatie de cancer, nu este întotdeauna o virtute CT si cu ultrasunete. Cu toate acestea, din cauza prețului ridicat al examinării prin IRM această metodă de diagnostic nu se aplică în toate centrele de sănătate.

Rezonanța magnetică a colangiopancreatografiei este un diagnostic relativ nou, dar puțin studiat. Un numar de oameni de stiinta considera ca este cel mai promitator tip de referire la o patologie cum ar fi sindromul Mirrizi.

Unii oameni de știință din lucrările lor notează avantajele ultrasunetelor laparoscopice ale regiunii pancreatodododenale. În cazul intervenției chirurgicale pentru suspiciunea SM, această metodă de diagnosticare face posibilă în timp real construirea imaginii conductelor biliare în mai multe planuri ale fătului în diferite unghiuri. Cu toate acestea, în prezent, această metodă rămâne inaccesibilă și neexplorată până la sfârșit.

Trebuie remarcat faptul că, în ciuda existenței diferitelor metode de diagnostic, să stabilească prezența CM este încă extrem de dificil, care ar putea introduce un chirurg pe căi greșite și pot cauza deteriorarea canalului biliar comun, care este percepută greșit ca fiind o vezică biliară sau un flux larg. Lipsa unor metode general acceptate de diagnostic inainte de interventia chirurgicala este impinge pentru a dezvolta cele mai bune moduri.

Principiile tratamentului

Cum este eliminat sindromul Mirizi? Tratamentul implică două direcții principale: endoscopia cu raze X și intervenția chirurgicală.

Tratamentul endoscopic cu raze X poate fi utilizat ca o etapă inițială înainte de intervenția chirurgicală ca preparat pentru chirurgie. El acționează ca o metodă independentă de terapie pentru pacienții cu prezența SM în cazul unui risc ridicat de anestezie.

Mulți anchetatori atribuie deficiențele REW la:

• sarcina radiațiilor asupra pacienților și a personalului medical;
• preț ridicat pentru examinarea endoscopică și radiologică;
• imposibilitatea de a elimina îngustarea lumenului coledochusului proximal.

Conform literaturii științifice, metodele de intervenție operativă sunt foarte diferite. Există diferite opțiuni pentru operațiile chirurgicale cu CM.
Unii medici cred că tratamentul sindromului Mirrizi prin metoda laparoscopiei este absolut contraindicat.

O formă mai obișnuită de intervenție chirurgicală pentru primul tip de sindrom este colecistectomia, care este suplimentată de drenajul coledochusului.

Cum se opreste sindromul Mirzilzi atunci cand exista o fistula biliara? Sarcina situației necesită separarea și restaurarea ulterioară a integrității coledochilor. Ca una dintre modalitățile de a închide coledoch, care este folosit de majoritatea chirurgilor, este îndepărtarea defectului peretelui prin partea stângă a vezicii biliare. Cu toate acestea, unii medici cred că țesutul stâng poate crește riscul de coledocholitiază reziduală.

În prezența fistulei colecisto-biliare, se recomandă efectuarea plastidei choledocha pe stenturile temporare. Necesitatea acestui tip de operațiune, mulți oameni de știință explica prezența modificărilor pe termen lung care apar în zona de natură inflamatorie a ligamentelor hepatoduodenal, prin SM poate fi percepută ca model de deteriorarea pereților canalului biliar. Cu deformarea lor considerabilă, pereții canalului biliar sunt incluși în fistula.
În timpul intervenției chirurgicale, există un risc ridicat de complicații.

Posibile complicații

Cel mai adesea, după o intervenție chirurgicală, există o astfel de complicație, precum strictura coledochilor. Potrivit cercetătorului rus GI Dryazhenkov (2009), stricturile s-au dezvoltat la 46 de pacienți care au suferit intervenții chirurgicale, 6,5%.

Care sunt rezultatele operației asupra așa-numitului drenaj pierdut, care a fost făcută la patru pacienți cu forma inițială de CM (aspect stenotic)? Cercetatorii VS Saveliev, VI Revyakin (2003) a remarcat dinamica pozitivă a bolii, cu toate acestea, explica îndepărtarea zonei conductei a sistemului de drenaj din următoarele motive:

• dezvoltarea icterului;
• impasibilitatea drenajului, provocată de formarea de betoane mici;
• depunerea de săruri pe pereții de drenaj;
• un grup de detritus, similar în consistență cu putty, care provoacă atacuri repetate de colangită.

Cel mai înalt grad de dificultate este operația la pacienții cu un grad ridicat de distrugere a peretelui de coledocha. Dacă boala se află în a treia sau a patra etapă, atunci există o rată mai mare a mortalității după o intervenție chirurgicală. Cu o boală în gradul trei sau patru, majoritatea chirurgilor sunt în favoarea efectuării de coledochojunoanastomoză.

Tratamentul după intervenție chirurgicală

Cum se opreste sindromul Mirizzy? Tratamentul după intervenție chirurgicală implică efectuarea unui test de sânge general în ziua următoare operației, o săptămână și o zi înainte de externare din spital. Suturile sunt eliminate în ziua 10.

Durata medie a șederii spitalului este de 10-12 zile. Durata totală a perioadei de recuperare este de două luni.
De obicei, pacienții sunt arătați odihnă într-un sanatoriu din departamentul de reabilitare.

concluzie

Până în prezent, sindromul Mirizzi, clasificarea, diagnosticul, tratamentul căruia este descris în acest articol, medicamentul este considerat ca fiind una dintre complicațiile coleletiazei. Cu toate acestea, o serie de probleme nerezolvate rămân în domeniul diagnosticării și intervenției chirurgicale.

În ciuda faptului că există o gamă largă de diferite tipuri de intervenții chirurgicale, rezultatele tratamentului nu corespund întotdeauna așteptărilor.
În timpul operației, nivelul complicațiilor intra- și postoperatorii crește.

Dificultăți în desfășurarea activităților de diagnostic, riscul de deteriorare a canalului biliar, numărul mic de observații, și un spectru bogat de metode de chirurgie sunt o condiție prealabilă pentru studiu mai aprofundat al problemei.

Introducerea principiilor moderne de diagnosticare și dezvoltarea unor tactici optime în domeniul chirurgiei, în funcție de stadiul de dezvoltare al bolii, face posibilă optimizarea terapiei pacienților cu această complicație CLS.