Diagnosticul și tratamentul leucemiei acute limfoblastice. Simptomele bolii

Leucemia sanguină limfoblastică este considerată cea mai obișnuită patologie oncologică a copiilor. Acesta reprezintă aproximativ 25% din numărul total de tumori canceroase detectate în pediatrie. Mai mult, vom examina în detaliu o leucemie a unui sânge - ce este, de ce apare și ce acțiuni terapeutice sunt cheltuite la această patologie.

Informații generale

Leucemia din sânge - ce este? Această boală aparține grupului de cancer. ALL (limfoblastică acută leucemie), simptome care va fi discutat mai jos, este un grup de neoplasme eterogene din celule care au anumite imunofenotipice și caracteristici genetice. Creșterea producției și acumularea acestor elemente în măduva osoasă este facilitată de anomalii secundare de proliferare, diferențierea fiecăruia dintre ele. Ca rezultat, celulele infiltra organele parenchimale și ganglionii limfatici. Cele mai multe (aproximativ 80%) din toate leucemiile (leucemia) detectate la copii sunt limfoide în natură.

răspândire

Maladiile maligne ale sângelui se găsesc astăzi peste tot în lume. Prevalența TOT în țările dezvoltate este de 3-4 cazuri la o sută de mii de copii pe an. În Asia Centrală și Africa, patologia este mai puțin frecventă. Ol este adesea sărbătorită în SUA, Japonia, China, Europa. Valoarea incidenței la copii este considerată a fi de 2,5-5 ani. Mai des, patologia se dezvoltă la băieți.

Factori predispozanți

Mai întâi de toate acestea ar trebui să fie atribuită vârsta îngrijirii prenatale mama, greutate mare nastere - mai mult de 4000 de grame, post- expunere și prenatale la radiații ionizante. În ce cazuri se poate produce leucemie limfoblastică acută? Istoria bolii mamei poate conține informații despre moartea fătului într-o sarcină anterioară. Acest lucru se poate datora condițiilor adverse de mediu sau datorită unei predispoziții genetice. Dacă există rude bolnave oncologic în familie, probabilitatea unei leucemii limfoblastice acute în generațiile viitoare crește. Cauzele bolii pot fi asociate cu sindroame de instabilitate a elementelor cromozomiale. Acestea includ, în special, sindromul Down, neurofibromatoza, imunodeficiențe variabile, anemia Fanconi, X-linked agamaglobulinemia (congenital) și altele. Ca urmare, o serie de studii, experții au ajuns la concluzia că, în leucemia limfoblastică acută, precum și dezvoltarea altor oncologie, există o mutație spontană a celulelor progenitoare. Aceasta este ulterior complicată de factorii de declanșare a mediului care declanșează proliferarea. Acestea sunt cele mai frecvente fenomene care pot provoca leucemie. Cauzele apariției patologiei sunt unul dintre momentele fundamentale în alegerea metodelor terapeutice.

diagnosticare

Dacă se identifică patologia oncologică, se iau în considerare caracteristicile clinice și semnele celulelor care alcătuiesc substratul tumoral. Diagnosticul ALL se face pe baza examenelor paraclinice și fizice, a datelor de anamneză și a studiilor de laborator.

Imagine clinică

Semnele de leucemie sunt un complex de mai multe sindroame:

• Intoxicația cu. Cu leucemie limfoblastică acută, se observă stare generală de rău, pierderea în greutate, slăbiciune, febră. Acesta din urmă poate fi provocat de o infecție virală, bacteriană, protozoară (rară) sau fungică, în special la pacienții cu neutropenie.
• Hiperplastice. În leucemia limfoblastică acută, splinei și ficatului se infiltrează. Aceasta, la rândul său, duce la hepatosplenomegalie, care se poate manifesta prin durere în abdomen. Primele semne de leucemie sunt fracturi patologice oase tubulare sau coloanei vertebrale. Durerea și umflarea articulațiilor pot fi inițial luate pentru manifestări de artrită reumatoidă sau alte tulburări. Leziunile oaselor - pentru osteomielita. Cu infiltrarea leucemică a capsulei și a periostului articular, infarctul și mărirea tumorii a măduvei osoase, apar mari dureri în volum. Împreună cu aceasta, roentgenograma dezvăluie modificările caracteristice stării patologice. În special, acestea sunt vizibile în apropierea articulațiilor mari și în oasele tubulare. Durerea poate apare mai târziu, datorită necrozei aseptice și a osteoporozei.
• Anemic. În leucemia limfoblastică acută, există tahicardie, paloare, sângerări mucoase în gură, sindrom hemoragic pe piele. Ca rezultat al intoxicației și al anemiei, se dezvoltă slăbiciunea.

Manifestarea patologiei

În 5-30% din cazurile de leucemie primară limfoblastică acută la băieți, se observă o creștere inițială a testiculelor. Există infiltrate duble sau unilate, dense, nedureroase. În practică, au fost raportate cazuri de marire renală semnificativă. În acest caz, nu pot exista manifestări clinice ale înfrângerii lor. complicații rare includ pericardită exudative, și infiltrarea miocardică de obstrucție a limfei pe fundalul dintre epicardului și endocardului. Cu o creștere a ganglionilor limfatici în mediastin, pot să apară tulburări ale activității sistemului respirator. Aceste semne de leucemie cu celule T conduc la dezvoltarea sindromului vena superioară tubulară. De asemenea, pot apărea insuficiență respiratorie. Într-o serie de cazuri, se observă infiltrarea leucemică a țesuturilor pulmonare sau hemoragia în ele. Uneori este dificil pentru specialiști să diferențieze aceste complicații de patologiile infecțioase. Printre semnele comune ale leziunilor oculare pe fundalul leucemiei limfoblastice acute, se remarcă hemoragia în retină, edemul mamelonului din nervul optic și infiltrarea vaselor. Cu oftalmoscopie, plăcile pot fi detectate în partea inferioară a globului ocular. Probabil, de asemenea, prezența unor elemente dense, infiltrative, dense, pe piele. Cu orice deteriorare a capacului, se poate dezvolta o infecție. În acest sens, pe parcursul diagnosticului pot fi identificate panaritium, paronichie, mușcături infectate de diverse insecte, urme de injecții etc.

Studii paraclinice: UAC

Hemoglobina poate fi coborâtă sau normală. Hematocritul și numărul de eritrocite sunt de obicei reduse. Există o scădere a numărului de reticulocite. Numărul de leucocite poate fi redus, ridicat sau normal. Cu toate acestea, în acest caz, nu toate cazurile pot fi detectate celulele de alimentare. Pentru patologie, un "eșec leucemic" este caracteristic. Este vorba despre prezența celulelor energetice pe fundalul absenței formelor intermediare - metamiliocite și mielocite - în formulele de sânge. Trombocitopenia este frecventă.

mielograma

Această procedură este de a lua o puncție de măduvă osoasă. Materialul trebuie luat din cel puțin două puncte. Procedura este, de preferință, sub anestezie generală. La copiii cu vârsta mai mare de doi ani, puncția se ia din crestăturile anterioare și posterioare oasele iliace, până la 2 ani - din segmentele calcaneale sau tuberozitatea elementelor tibiale. În studiul morfologic citologic, de regulă, este detectat materialul medular hipercelular cu muguri îngustate ale sistemului normal de hematopoieză și infiltrarea structurilor celulare blastice.

Studiu citochimic

Aceasta este una dintre stadiile obligatorii de diagnosticare. Odată cu utilizarea colorării citochimice, se dezvăluie la ce linie apar celulele. Este obligatorie utilizarea mieloperoxidazei.

Spargerea spinării

Aceasta este, de asemenea, o procedură de diagnosticare obligatorie pentru leucemia limfoblastică acută suspectată, ale cărei cauze sunt indicate mai sus. Puncția spinală trebuie efectuată în sedare și în prezența a cel puțin 30 mii / μl de trombocite din sângele periferic. Dacă este necesar, transfuzia suspensiei de trombină se efectuează înainte de procedură. Pentru a pregăti o citopreparație, vor fi necesare cel puțin două mililitri de lichior. Atunci când se detectează elementele de putere și semnele de deteriorare a nervilor cranieni, se face un diagnostic de leziune a neuroleucemiei-leucemiei la nivelul SNC. Trebuie totuși remarcat faptul că penetrarea limfoblastelor în sistemul nervos și infiltrarea plicurilor cerebrale apar în toate cazurile, chiar și în absența manifestărilor clinice și de laborator. De asemenea, este de dorit și, dacă sunt detectate simptome neurologice, este necesar să se efectueze un computer sau o tomografie magnetică nucleară a măduvei spinării sau a creierului.

Alte studii

Cu ajutorul ultrasunetelor spațiului retroperitoneal și cavitatea peritoneală poate specifica dimensiunea organelor parenchimatoase infiltrate, ganglionii limfatici din zonele abdomenului și a altor organe, la nivelul bazinului, testicule. Ca parte a diagnosticului, în două proiecții se efectuează o radiografie toracică. Acest lucru este necesar pentru a detecta o creștere a mediastinului. Dacă există indicații, radiografiile articulațiilor și oaselor sunt atribuite. În cadrul studiilor de laborator, se efectuează analize biochimice. El, de regulă, arată creșterea LDH mai mult de 500 UI, încălcări probabile în activitatea ficatului și a rinichilor. Înainte de începerea chimioterapiei, se recomandă utilizarea EchoCG și ECG. Astăzi, printre alte metode, în studiul celulelor afectate sunt utilizate metode moleculare-genetice și citogenetice pentru determinarea numărului de cromozomi, precum și schimbările structurale ale acestora.

Terapia: informații generale

Principiul de bază pe care este construit oncohematologia pediatrică modernă este împărțirea pacienților în grupuri în funcție de intensitatea terapiei. Acesta este selectat în funcție de severitatea cu care apare leucemia limfoblastică acută. Prognosticul statului este, de asemenea, de mare importanță. De exemplu, cei care nu sunt recomandați să primească mijloace mai toxice și mai grele pentru a elimina patologia chimioterapiei moderate suficientă nu sunt categoric recomandate. În același timp, pentru cei a căror supraviețuire preconizată nu este atât de mare, intensificarea intervențiilor poate deveni o șansă pentru recuperare. Când este împărțit în grupuri de pacienți cu leucemie diagnosticată, prognosticul se face pe baza experienței anterioare, precum și a protocoalelor individuale introduse în sistemele de clasificare. În fiecare dintre ele se formează una sau alta strategie de măsuri terapeutice de o anumită intensitate. Cu clasificarea existentă, sa adoptat un acord general privind distribuirea grupurilor de risc la pacienții diagnosticați cu leucemie limfoblastică acută. Tratamentul copiilor a fost dezvoltat la sfârșitul anilor șaizeci ai secolului trecut în America. În general, principiile pe care sunt construite tacticile terapeutice nu au suferit modificări particulare. La pacienții cu vârsta sub un an, patologia se manifestă într-o formă extrem de agresivă și se caracterizează prin neuroleucemie, leucocitoză.

Metodele terapeutice de bază

În tratamentul medicamentelor utilizate, cum ar fi "Prednisolone" și "Vincristine". Se utilizează de asemenea administrarea endoluminală a medicamentului "Methotrexat" și iradierea craniană pentru prevenirea neuroleucemiei. A fost dezvoltat și un program special de tratament. Aceasta înseamnă că toți pacienții au primit doze bine definite și combinații de medicamente pentru chimioterapie într-un anumit interval de timp, conform protocolului. Până la sfârșitul anilor șaptezeci a devenit clar că după trecerea unui astfel de program, aproximativ 50% dintre copiii recuperați de la care leucemia a fost diagnosticată. Motivele pentru continuarea progresului în terapia patologică se datorează determinării eterogenității TOT și introducerea ulterioară a sistemelor internaționale de clasificare citologică și a factorilor prognostici, distribuirea pacienților în grupuri, dezvoltarea de programe diferențiate. O mare importanță a fost organizarea studiilor multicentrice, studiul farmacocineticii diferiților agenți citotoxici pentru formarea unor regimuri chimioterapeutice mai eficiente și dezvoltarea intensivă a măsurilor de însoțire.

Principiile de bază ale terapiei

Datorită măsurilor descrise mai sus, au fost create programe de chimioterapie de nouă generație. Majoritatea protocoalelor folosite astăzi se bazează pe principiile terapiei intensive inițiale, al cărei scop este maximizarea distrugerii celulei patologice celulare. Baza dezvoltării programelor terapeutice este utilizarea citostaticelor sub formă de combinații care se înlocuiesc reciproc (rotație), regimuri de chimioterapie cu doze mari, precum și prevenirea intensivă a patologiei.

Caracteristicile utilizării drogurilor

Principalele măsuri preventive și curative cu neuroleukemia intratecala sunt mijloace „Prednisolon“ „Cytosar“, „Metotrexat“ (în doze în funcție de vârstă) și iradiere craniană. Acesta din urmă este efectuat în stadiile inițiale ale terapiei. În cazul injectării endolumbulare, medicamentul "Methotrexat" are un efect sistemic. În acest sens, pentru a reduce masa tumorală, este necesară puncția timpurie a primului tratament lombar. Iradierea craniană are efecte secundare îndepărtate și imediate. În acest sens, studii privind optimizarea tuturor terapiei, astăzi realizat, având ca scop reducerea dozei și o alocare clară a pacienților din grupul de risc scăzut, pentru care nu este necesară terapia de radiație. Toate aceste realizări au făcut posibilă la sfârșitul anilor optzeci ai secolului trecut este gata de a depăși bariera rata de supraviețuire de cinci ani de 70 la suta pentru leucemie la copii, fara recidive.

Programe moderne terapeutice

Tratamentul folosit astăzi include mai multe faze. Prima este inducerea remisiei folosind trei sau mai mulți agenți care sunt administrați timp de 4-6 săptămâni. Al doilea este consolidarea multi-agent a fazei anterioare. Al treilea este terapia de întreținere. De regulă, în ultima fază, antimetaboliții sunt utilizați timp de 2-3 ani. Terapia asociată ajută la prevenirea și eliminarea multor complicații asociate cu citopenie indusă și imunosupresie. Nevoia de a utiliza terapia de susținere timp de 2-3 ani a fost dovedită la mijlocul secolului trecut. De obicei, în această perioadă, în fiecare zi pacientul ia medicamentul "6-markaptopurian". În fiecare săptămână, i se administrează medicamentul "metotrexat". În funcție de numărul de leucocite, se stabilește o dozare. După cum arată practica, pacienții au o tolerabilitate satisfăcătoare a unui astfel de regim terapeutic. Implementarea activităților de susținere la 80% din volumul necesar este considerată un factor prognostic nefavorabil în ceea ce privește recaderea.

Informații suplimentare

Există o serie de probleme în tratamentul ALL. În special, un număr tot mai mare de pacienti cu clone de celule tumorale mutante rezistente la chimioterapie, costul ridicat și apariția efectelor secundare tardive (tulburări neuroendocrine, creșterea tumorilor secundare). Eșecurile în tratamentul de inducție se datorează morții precoce a pacienților datorate complicațiilor toxice sau unei tumori rezistente. De asemenea, abordările privind tratamentul pacienților care nu au răspuns la regimul standard sunt foarte limitate. Ca alternativă, sunt utilizați agenți precum "Teniposide", "Vepesid", "Cytosar". Astăzi, aproximativ 70% dintre copii au o remisiune de 5 ani. Leucemia limfoblastică acută la adulți reapare în fiecare al șaptelea caz. Acest lucru sugerează că durata perioadei de remisiune poate fi realizată numai în 20% din cazuri. De regulă, întoarcerea patologiei este observată în primii 2 ani după diagnosticare. stare Remisia caracterizată ca o lipsă de putere în celulele sanguine, prezența mai mică de 5% blaști în țesutul măduvei osoase, apariția semnelor de recuperare a normei hematopoieza. În analiză lichidul cefalorahidian se detectează mai puțin de 5 mononucleari / microlitri. Pentru succesul tratamentului, este necesar să se atingă rapid o stare de remisiune. La 90% dintre pacienți, de regulă, celulele patologice prezintă sensibilitate la chimioterapie.

În concluzie

Scopul principal al terapiei este de a salva pacientul din patologie și de al readuce la o viață socială normală și la o stare bună de sănătate, cu un minim de complicații datorate tratamentului. A realiza acest lucru astăzi este destul de dificilă. Acest lucru se datorează faptului că majoritatea medicamentelor antileucemice nu sunt selective și toxice. Cu toate acestea, realizările în domeniul înțelegerii eterogenității clinice și biologice a patologiei, conduita constantă a diferitelor studii dau speranță că patogeneza moleculară a bolii va fi totuși descifrată până la capăt. În acest caz, cunoașterea mecanismelor de transformare a tumorii va permite dezvoltarea agenților terapeutici mai eficienți și mai puțin toxici.